Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến

Một trong những thay đổi đột phá nhất từ ngày 1/7/2026 là việc mở rộng mức hưởng đối với người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú. Cụ thể, người bệnh đi khám ngoại trú trái tuyến tại các cơ sở KCB cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản, hoặc cơ sở cấp chuyên sâu (mà trước ngày 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi. Trước đây, những trường hợp này thường không được thanh toán hoặc có mức hưởng rất thấp.

Theo bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), mức thanh toán mới sẽ được tính theo công thức: Chi phí KCB × Mức hưởng của đối tượng × 50%. Để dễ hình dung, nếu một bệnh nhân đi khám trái tuyến tại bệnh viện tỉnh (nay xếp cấp cơ bản) với tổng chi phí 1.000.000 đồng:

Với người có mức hưởng 100%: Quỹ BHYT sẽ thanh toán 500.000 đồng (1.000.000đ x 100% x 50%). Người bệnh chỉ cần tự chi trả 500.000 đồng.

Với người có mức hưởng 80%: Quỹ BHYT thanh toán 400.000 đồng (1.000.000đ x 80% x 50%). Phần bệnh nhân tự chi trả là 600.000 đồng.

Quy định này được đánh giá là sẽ tháo gỡ rất nhiều khó khăn cho người bệnh, đặc biệt là những người mắc các bệnh lý thông thường cần thăm khám ngoại trú nhưng không tiện về đúng tuyến đăng ký ban đầu.

Nhiều quyền lợi khám chữa bệnh tăng theo mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng

Bên cạnh việc thanh toán trái tuyến, việc mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 2,53 triệu đồng/tháng cũng là căn cứ để nâng cao nhiều quyền lợi BHYT thiết thực cho người dân.

Nổi bật nhất là quyền lợi đối với các lần khám có chi phí thấp. Người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí KCB nếu chi phí một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương dưới 379.500 đồng) khi đi khám đúng tuyến tại tất cả các cấp chuyên môn. Nếu khám trái tuyến với tổng chi phí dưới 379.500 đồng, mức thanh toán sẽ áp dụng theo tỷ lệ quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT. Ví dụ, một bệnh nhân khám trái tuyến có chi phí 370.000 đồng và thuộc diện phải KCB nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu (hưởng 40%), quỹ BHYT sẽ thanh toán 148.000 đồng (370.000đ x 100% x 40%), người bệnh tự trả 222.000 đồng. Nếu bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm thuộc diện được hưởng 100%, quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ 370.000 đồng.

Các giới hạn chi trả tối đa cũng được mở rộng đáng kể:

Đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên: Được quỹ chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15.180.000 đồng.

Chi phí thiết bị y tế: Khi người bệnh được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, quỹ BHYT sẽ thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng tối đa không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113.850.000 đồng.

Ngoài ra, quy định mới cũng làm rõ mức thanh toán trực tiếp trong một số trường hợp đặc thù (như khám nội trú tại cơ sở chuyên sâu không có hợp đồng BHYT hoặc chưa đủ thủ tục), bảo đảm hài hòa quyền lợi và khả năng chi trả của quỹ.

Hướng dẫn tra cứu tuyến và điểm của cơ sở y tế

Để tận dụng tối đa các quyền lợi mới, đặc biệt là để biết bệnh viện mình dự định đến khám có thuộc diện được thanh toán 50% chi phí ngoại trú trái tuyến hay không, người dân cần chủ động tìm hiểu thông tin phân tuyến của các cơ sở y tế.

Người tham gia BHYT có thể tra cứu cấp chuyên môn, số điểm của bệnh viện trực tiếp trên Trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, website của Sở Y tế các địa phương hoặc website chính thức của từng bệnh viện. Theo yêu cầu từ Bộ Y tế, các cơ quan quản lý và cơ sở KCB có trách nhiệm công khai minh bạch những thông tin này để người dân dễ dàng tra cứu, chuẩn bị tốt nhất trước khi đi khám.